Glossaire

Lexique de la mutuelle santé

Tous les termes techniques de la complémentaire santé, expliqués clairement.

A B C D F M O P R T

A

ACS

Aide au paiement d'une Complémentaire Santé, remplacée en 2019 par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

ACPR

Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution. Régulateur français des assureurs et mutuelles.

Ayant droit

Personne (conjoint, enfant) bénéficiant des garanties d'un assuré principal au titre du contrat.

B

BR (Base de Remboursement)

Tarif servant de référence à la Sécurité sociale pour calculer ses remboursements. La mutuelle complète généralement en pourcentage de la BR.

C

Carence (délai de)

Période entre la date d'effet du contrat et la prise en charge effective de certaines garanties. Aucun délai chez APRIL pour les soins courants.

Contrat responsable

Contrat respectant un cahier des charges légal qui ouvre droit à une fiscalité avantageuse. 95% des mutuelles du marché.

CMU-C / CSS

Complémentaire Santé Solidaire : couverture gratuite ou à coût réduit pour les revenus modestes.

D

Dépassement d'honoraires

Montant facturé par un professionnel de santé au-delà du tarif Sécurité sociale. Pris en charge par les mutuelles à partir de 100% BR.

F

Forfait journalier hospitalier

Participation forfaitaire de 20€/jour due lors d'une hospitalisation, prise en charge par toutes les mutuelles responsables.

Franchise médicale

Somme retenue sur le remboursement des médicaments (0,50€), actes paramédicaux (0,50€) et transports (2€).

M

Médecin traitant

Médecin déclaré auprès de la Sécurité sociale comme votre référent. Indispensable pour le parcours de soins coordonnés.

O

OPTAM / OPTAM-CO

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée : engagement de modération des dépassements d'honoraires par un médecin de secteur 2.

ORIAS

Organisme pour le Registre unique des Intermédiaires en Assurance. Registre obligatoire des courtiers et agents généraux.

P

Parcours de soins coordonnés

Système où le passage par le médecin traitant conditionne le niveau de remboursement Sécurité sociale.

PMSS

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3 925€ en 2026). Sert de base au calcul de certains forfaits.

R

RAC 0 (100% Santé)

Reste À Charge zéro. Dispositif permettant un accès gratuit à un panier de soins en optique, dentaire et audiologie.

Réseau de soins

Ensemble de professionnels de santé partenaires d'une mutuelle, proposant des tarifs négociés (Carte Blanche, Itelis, Kalivia).

Résiliation infra-annuelle (RIA)

Possibilité de résilier sa mutuelle à tout moment après un an d'ancienneté. En vigueur depuis le 1er décembre 2020.

T

TM (Ticket Modérateur)

Part des frais de santé restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale, généralement prise en charge par la mutuelle.

Tiers payant

Dispositif vous évitant d'avancer les frais : la mutuelle paie directement le professionnel de santé.

TNS

Travailleur Non Salarié (artisan, commerçant, profession libérale). Bénéficie de contrats spécifiques (loi Madelin).